L’emogasanalisi arteriosa, più semplicemente EGA, è uno degli esami che più frequentemente incontriamo in Pronto Soccorso, terapia intensiva e nei reparti ad alta complessità.
A prima vista può sembrare una sequenza di numeri apparentemente scollegati: pH, PaCO₂, PaO₂, HCO₃⁻, BE, saturazione, lattato. In realtà, quei numeri raccontano una storia molto precisa: ci dicono come il paziente sta respirando, quanto sta ossigenando e come sta gestendo il proprio equilibrio acido-base.
Il problema è che spesso impariamo a leggere l’EGA partendo dalla memorizzazione dei valori normali. È utile, ma non sufficiente. L’obiettivo non dovrebbe essere ricordare che “il bicarbonato normale è 22–26”, ma arrivare a ragionare così:
Il paziente è in acidosi o alcalosi? Perché? Il compenso è adeguato? C’è un secondo problema? E soprattutto: questo risultato è coerente con quello che sto vedendo davanti a me?
Prima cosa: eseguire un buon prelievo
Un EGA si interpreta bene solo se il campione è stato raccolto correttamente.
Il prelievo arterioso viene generalmente effettuato a livello dell’arteria radiale, dopo aver valutato la circolazione collaterale secondo la procedura adottata nella propria struttura, ove presente.
Prima del prelievo è importante che il paziente sia nelle condizioni che vogliamo realmente valutare. Un paziente agitato, che piange, iperventila o non tollera la procedura potrebbe avere valori diversi rispetto a quelli che presenta in condizioni di riposo.
Una volta ottenuto il campione, bisogna prestare particolare attenzione a tre aspetti: aria, eparina e tempo.
Le bolle d’aria devono essere eliminate, perché possono modificare soprattutto i valori dei gas ematici. La siringa deve essere adeguatamente eparinizzata, meglio se utilizzate una siringa per EGA che è già eparinizzata. Infine, il campione dovrebbe essere analizzato rapidamente secondo le procedure previste.
Un buon EGA, quindi, comincia ancora prima dell’analizzatore.
Lettura del reperto
Cominciamo dal pH
Quando abbiamo davanti il referto, la prima domanda è semplicissima:
Il pH è basso, alto o normale?
Il riferimento orientativo è 7,35–7,45.
Un pH inferiore a 7,35 indica acidemia, mentre un pH superiore a 7,45 indica alcalemia.
ATTENZIONE: L'acidemia è l'effettivo aumento dell'acidità nel sangue (pH sierico inferiore a 7,35), mentre l'acidosi è il processo fisiopatologico sottostante che causa un accumulo di acidi o una perdita di basi nell'organismo, stessa cosa vale per alcalemia e alcalosi
A questo punto abbiamo capito la direzione del problema, ma non ancora la causa. Ed è qui che entrano in gioco PaCO₂ e bicarbonato.
PaCO₂ e HCO₃⁻: polmone e metabolismo
Possiamo semplificare molto il ragionamento.
La PaCO₂ rappresenta principalmente la componente respiratoria.
Se la CO₂ aumenta, aumenta la componente acida:
PaCO₂ ↑ → acidosi respiratoria
Se la CO₂ diminuisce:
PaCO₂ ↓ → alcalosi respiratoria
L’HCO₃⁻, invece, rappresenta principalmente la componente metabolica.
Quindi:
HCO₃⁻ ↓ → acidosi metabolica
HCO₃⁻ ↑ → alcalosi metabolica
A questo punto possiamo già iniziare a collegare i numeri.
ESEMPIO:
pH 7,25 — PaCO₂ 30 — HCO₃⁻ 13
Il pH è basso: abbiamo un’acidemia.
Il bicarbonato è basso: la componente metabolica sta spingendo verso l’acidosi.
La CO₂ è bassa: i polmoni stanno cercando di eliminare CO₂ aumentando la ventilazione.
Il disturbo principale è quindi una acidosi metabolica con risposta respiratoria compensatoria.
Ma possiamo fare un passo in più.
Il compenso: il passaggio che fa la differenza
Dire che “c'è compenso” perché la PaCO₂ si è modificata non è sufficiente.
La domanda corretta è: La risposta dell'organismo è quella che ci aspetteremmo?
Nell’acidosi metabolica possiamo utilizzare la formula di Winter:
PaCO₂ attesa = (1,5 × HCO₃⁻) + 8 ± 2
Se, nell’esempio precedente, l’HCO₃⁻ è 13:
La PaCO₂ attesa sarà quindi circa 25,5–29,5 mmHg.
Se troviamo una PaCO₂ di 28, il compenso è appropriato.
Se invece troviamo una PaCO₂ di 45, qualcosa non torna: il paziente ha un’acidosi metabolica, ma non sta eliminando CO₂ quanto dovrebbe. Questo ci deve far pensare a un secondo problema respiratorio, quindi a un disturbo misto: acidosi metabolica + acidosi respiratoria. È proprio questo il motivo per cui non bisogna fermarsi alla prima interpretazione.
E quando il problema è respiratorio?
ESEMPIO:
pH 7,28 — PaCO₂ 60 — HCO₃⁻ 27
Il pH è basso, quindi abbiamo acidemia.
La PaCO₂ è elevata: il problema principale è respiratorio.
Il bicarbonato è leggermente aumentato e rappresenta la risposta compensatoria dell’organismo.
Abbiamo quindi una acidosi respiratoria.
A questo punto dobbiamo chiederci se sia acuta o cronica, perché il rene ha bisogno di tempo per aumentare la concentrazione di bicarbonato.
Nell’acidosi respiratoria acuta, l’HCO₃⁻ aumenta indicativamente di circa 1–2 mmol/L per ogni aumento di 10 mmHg della PaCO₂. Nella forma cronica l'aumento è maggiore, circa 3–4 mmol/L ogni 10 mmHg.
Questo ci permette di capire se la risposta metabolica è compatibile con un processo recente oppure più protratto nel tempo.
Non dimentichiamoci dell’ossigeno
Finora abbiamo parlato soprattutto di equilibrio acido-base, ma l’EGA ci permette anche di valutare l’ossigenazione.
La PaO₂ indica la pressione parziale dell’ossigeno arterioso. Qui, però, c'è una trappola molto comune ma che è alla base dell'EGA, quindi mi auguro la conosciate tutti.
trappola comune: Una PaO₂ non deve essere interpretata senza sapere quanto ossigeno sta ricevendo il paziente.
Una PaO₂ di 80 mmHg in aria ambiente non ha lo stesso significato di una PaO₂ di 80 mmHg ottenuta mentre il paziente riceve una FiO₂ molto elevata.
Per questo, quando leggiamo un EGA, dovremmo sempre chiederci:
“Il paziente sta respirando aria ambiente o sta ricevendo ossigeno? E con quale dispositivo?”
Solo così possiamo interpretare correttamente l'ossigenazione.
E il "BE" cosa diavolo è?
Il Base Excess, o BE, ci aiuta a valutare la componente metabolica dell’alterazione acido-base.
In maniera semplificata, un BE negativo suggerisce una componente metabolica acidificante, mentre un BE positivo suggerisce una componente metabolica alcalinizzante.
Non è però un valore da interpretare isolatamente. Come tutti i parametri dell’EGA, acquista significato quando viene inserito nel quadro complessivo.
Quando compare un disturbo misto?
Questa è probabilmente la parte più interessante dell'interpretazione dell'EGA.
Pensiamo a:
pH 7,20
HCO₃⁻ 17
PaCO₂ 45
Il primo pensiero potrebbe essere: “Acidosi metabolica”. Ed è corretto.
Ma calcoliamo il compenso:
La PaCO₂ attesa è quindi circa 31,5–35,5 mmHg. Il paziente, invece, ha una PaCO₂ di 45.
La CO₂ è troppo alta rispetto a quella che ci aspetteremmo.
Questo significa che non abbiamo semplicemente un'acidosi metabolica: probabilmente c'è anche una acidosi respiratoria. Il paziente ha quindi due problemi contemporaneamente.
Ed è proprio questo che rende utile una lettura ragionata dell’EGA: non ci limitiamo a classificare il disturbo, ma controlliamo se tutti i valori “stanno insieme”.
Un metodo semplice da portarsi dietro
Quando vi trovate davanti a un EGA, provate a seguire sempre lo stesso ordine.
- Guardate il pH. È presente acidemia o alcalemia?
- Guardate la PaCO₂. La componente respiratoria sta spingendo verso acidosi o alcalosi?
- Guardate l’HCO₃⁻. La componente metabolica va nella stessa direzione?
- Identificate il disturbo primario. Il compenso è adeguato? Se non lo è, pensate a un disturbo misto.
- Infine guardate l’ossigenazione. PaO₂ e saturazione devono essere interpretate insieme alla FiO₂
- Tornate al paziente, il quadro clinico è importante. Perché un EGA non è mai soltanto un insieme di numeri.
In sintesi
L’obiettivo non è diventare macchine calcolatrici. L’obiettivo è imparare a riconoscere quando i valori hanno senso insieme e quando, invece, ci stanno raccontando che nel paziente sta succedendo qualcosa di più complesso.
Salva e stampa questa flashcard per averla sempre con te a lavoro!
