È mezzanotte. Il triage è pieno ma un’ambulanza arriva in codice rosso: uomo adulto, caduta da circa 3 metri, cosciente a tratti, vomito, dolore cervicale e toracico, parestesie agli arti inferiori. All’arrivo in sala d’emergenza due infermieri esperti accolgono il paziente: uno mantiene il controllo manuale della colonna cervicale, l’altro coordina lo scarico del paziente usando una barella a cucchiaio per trasferirlo sulla barella di PS; l’infermiere di triage comunica rapidamente al trauma team le condizioni, la meccanica del trauma e i dati rilevanti raccolti sul posto. I rumori della sala, il monitor che suona e la voce calma dell’infermiere mentre chiede “nome, luogo, cosa è successo?” mettono in moto un processo organizzato: proteggere la colonna, stabilizzare le funzioni vitali, valutare rapidamente il rischio di lesione midollare e avviare gli accertamenti diagnostici concordati dal percorso trauma dell’ospedale.
Triage: priorità e valutazione
Il triage infermieristico davanti a un paziente con caduta dall’alto deve immediatamente indirizzare la valutazione verso la possibilità di trauma spinale significativo. L’operatore deve applicare un ragionamento che integri la meccanica del trauma, lo stato di coscienza, i segni neurologici riferiti o osservati, e la presenza di segni di lesione somatica che possano “distrarre” il paziente (dolore intenso altrove). Il triage non è solo assegnare un codice: è iniziare il processo di protezione della colonna, attivare la via critica (attivazione del trauma team), predisporre monitoraggio e accessi, e comunicare dati essenziali al team ricevente.
Dal punto di vista pratico-infermieristico, in questa fase vanno raccolti e documentati con precisione:
- meccanismo della caduta (altezza stimata, impatto su capo/torace/arto),
- parametri vitali di arrivo e cambiamenti rapidi,
- livello di coscienza (AVPU/GCS),
- sintomi neurologici soggettivi (parestesie, ipoestesie),
- tipo di manovre di primo soccorso applicate sul luogo dell'incidente.
Queste informazioni guidano la necessità immediata di "immobilizzazione spinale" o "restrizione di movimento spinale" (SMR - spinal motion restriction) e l’attivazione rapida degli esami strumentali appropriati. Le evidenze più recenti sottolineano come l’approccio sia orientato a limitare il movimento della colonna più che a una “immobilizzazione” assoluta, valorizzando dispositivi e tecniche che riducano il rischio di danno secondario senza aumentare complicanze dovute ad immobilizzazione indiscriminata.
L’infermiere in PS ha responsabilità operative e di supervisione su tutta la fase di SMR: mantenimento del controllo manuale prima del posizionamento, scelta del dispositivo di supporto (cucchiaio, materassini a depressione, barella spinale con ragno), applicazione corretta del collare cervicale quando indicato, e passaggio sicuro del paziente dal mezzo di trasferimento ad altro supporto ospedaliero. È compito infermieristico anche valutare e prevenire i rischi correlati all’immobilizzazione (sofferenza respiratoria da collare troppo stretto, lesioni da pressione, vomito/aspirazione).
La letteratura recente indica che la selezione attenta dei pazienti per SMR — evitando l’applicazione universale in favore di criteri clinici selettivi — riduce costi e complicanze senza aumentare il rischio di lesioni non riconosciute. Tuttavia, in pazienti con alterato livello di coscienza, intubati, o con meccanica del trauma ad alto rischio, la SMR completa rimane l’approccio prudente fino al chiarimento diagnostico. L’infermiere deve quindi saper applicare protocolli locali coerenti con le evidenze, e documentare tempi, dispositivi usati e motivazioni cliniche.
[Pandor A, Essat M, Sutton A, Fuller G, Reid S, Smith JE, Fothergill R, Surendra Kumar D, Kolias A, Hutchinson P, Perkins GD, Wilson MH, Lecky F. Cervical spine immobilisation following blunt trauma in pre-hospital and emergency care: A systematic review. PLoS One. 2024 Apr 25;19(4):e0302127. doi: 10.1371/journal.pone.0302127. PMID: 38662734; PMCID: PMC11045128.]
Valutazione neurologica infermieristica: frequenza, strumenti e comunicazione
Per individuare segni di lesione midollare e per monitorare l’evoluzione è essenziale eseguire una valutazione neurologica iniziale e ripetuta. Lo staff di triage e quello specialistico (ove presente) esegue e registra: livello di coscienza, ispezione motoria e sensitiva rapida, valutazione di eventuali deficit agli arti e riflessi. Per le aziende che la adottano, la scala ASIA può essere impiegata per una valutazione strutturata; anche se la sua formalizzazione è spesso compito multidisciplinare, l’infermiere addestrato può completare le prime rilevazioni e avviare il confronto con il team neurologico/traumatologico.
Il nursing deve stabilire frequenze di controllo adeguate: in fase acuta, ogni 15–30 minuti o secondo protocollo trauma fino alla stabilizzazione, con registrazione precisa delle variazioni. Una comunicazione rapida e chiara al medico di variazioni neurologiche anche lievi è fondamentale perché può cambiare tempistica diagnostica e decisioni terapeutiche.
In pazienti con sospetto di lesione spinale ad alto rischio, la tomografia computerizzata (TC) della colonna in toto è l’esame di scelta nel trauma maggiore per la sua capacità di individuare fratture e lesioni associate; l’infermiere deputato al flusso organizza e accompagna il trauma in Radiologia, garantendo la sicurezza del paziente immobilizzato, la continuità della terapia e la corretta documentazione.
Molte misure infermieristiche mirano a prevenire il peggioramento della lesione primaria (danno secondario). Queste includono:
- mantenimento di ossigenazione e ventilazione adeguate (monitoraggio ossimetrico, disponibilità di supporto ventilatorio),
- controllo emodinamico (per evitare ipoperfusione del midollo; la gestione pressoria è diretta dal team medico, ma l’infermiere sorveglia parametri, somministrazione infusionale e risposta),
- analgesia multimodale concordata per ridurre agitazione e movimento involontario,
- gestione delle vie aeree e rischio di aspirazione, specialmente se associato a vomito o alterato livello di coscienza.
L’infermiere nelle prime fasi è garante della stabilità che preserva perfusione e ossigenazione del midollo, e deve attivare prontamente l’équipe se i parametri deviano dal target stabilito dal clinico.
Complicanze correlate all’immobilizzazione e loro prevenzione
L’immobilizzazione prolungata espone a rischi: ulcere da pressione, dolore toracico o respiratorio peggiorato, vomito/aspirazione, e disagio psicologico. L’infermiere deve verificare la corretta posizione del collare (non troppo stretto, controllo delle vie aeree), utilizzare supporti adeguati (materassi a depressione quando disponibili) e limitare il tempo su tavola rigida, pianificare la cura della pelle e turnazione per ridurre il rischio di lesioni da pressione, somministrare antiemetici e proteggere le via aeree se indicato, mantenere un rapporto empatico con paziente e famiglia, spiegando i motivi delle misure applicate.
Queste attività riducono effetti iatrogeni e migliorano la tolleranza del percorso diagnostico e terapeutico.
L'importanza di documentare e farlo bene
La performance infermieristica è tanto tecnica quanto comunicativa. Documentare con precisione: istante dell’arrivo, dispositivo e tecnica di SMR utilizzata, esame neurologico iniziale, variazioni, tempistiche di somministrazione farmaci e motivazioni per scelte che deviano dal protocollo (ad es. rimozione temporanea del collare per gestione di vie aeree). Nel contesto del trauma, l’infermiere è spesso il “nodo” che mantiene il flusso di informazioni tra triage, radiologia, equipe chirurgica, anestesia e famiglia: una comunicazione strutturata, breve e tempestiva (utilizzo di schede SBAR o simili) migliora la qualità delle decisioni e la sicurezza del paziente.
